2 Rue du Maire Teutsch dans la Résidence Stanislas - Cour de la Commanderie 67160 Wissembourg

Cabinet d'orthodontie du Dr Francine HEITZ DYBSKI

Orthodontiste à WISSEMBOURG

2 Rue du Maire Teutsch dans la Résidence Stanislas - Cour de la Commanderie 67160 Wissembourg
2 Rue du Maire Teutsch dans la Résidence Stanislas - Cour de la Commanderie 67160 Wissembourg

Questionnaire médical enfant

Questionnaire médical enfant

Madame, Monsieur,


Nous vous remercions de remplir ce questionnaire qui facilitera la consultation de votre dossier médical ou de celui de votre enfant/patient (questionnaire à faire compléter et signer par les parents pour les enfants de moins de 18 ans)

LE PATIENT

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

HISTORIQUE MEDICAL

*

ORL / Allergie(s)

Surinfections ORL récidivantes dans l’enfance :

Sommeil

Podologue

Dos

Vision

Historique fonctionnel

*

HISTORIQUE DENTAIRE

*
*

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et de la Loi Informatique et Libertés modifiée, je donne mon consentement pour recevoir la Newsletter d’informations du cabinet par mail (conseillers@webdentiste.fr) et autres communications du Cabinet (ex : rendez-vous par SMS, …).


Dans le cadre de ce service, vous disposez du droit d’accéder, faire rectifier ou supprimer les informations personnelles vous concernant ou vous opposer à leur traitement.

 
Nous utilisons des cookies pour comprendre comment vous interagissez avec notre site. En acceptant, vous consentez à notre utilisation de ces cookies. Politique de confidentialité
Tout refuser